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濮县政办〔2017〕76号濮阳县人民政府办公室关于印发《濮阳县社会医疗保险基金使用 暂行办法》的通知
发布时间:2017-10-12 16:03   信息来源: 未知   作者:濮阳县   字体:   (双击滚屏)

各乡镇人民政府,各产业集聚区管委会,县政府各部门:

《濮阳县社会医疗保险基金使用暂行办法》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。




                           2017年9月18日


濮阳县社会医疗保险基金使用暂行办法


第一章

第一条坚持基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。坚持激励约束原则,建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制;坚持谈判协商原则,建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构谈判协商机制;坚持质量控制原则,建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。成立濮阳县基本医疗保险基金管理领导小组,协调解决实际工作中的问题,确保工作落到实处。

第二条在定点医院发生的住院医疗费用统筹基金支出部分,全部纳入以总额控制为核心的付费方式改革范围。基本医疗保险统筹基金年度总额控制方案由县医保中心按照年度基金收入预算、各定点医疗机构医保基金使用情况,在充分考虑定点医疗机构重组等特殊因素及各项指标考核情况进行制定,经县人社局审核后,报濮阳县基本医疗保险基金管理领导小组审批。

第三条实行以总额预算为主,以按项目付费、床日付费、病种定额付费及重特大疾病住院病种限价管理等为辅的复合付费方式。

第四条为提高基金使用效率,在总额预算基础上实行周转金制。周转金使用方式为“年初预拨、年终清算收回”,预算总额分解为12个月,年初按月预算额拨付到定点医疗机构,每月按不高于月预算额度结算,年终统筹清算时收回。

第五条积极推进医保支付制度改革。发挥基本医保对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。加快完善医保门诊统筹等相关政策,明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定,促进患者有序就医。实施差异化的医保报销比例和起付线政策;引导参保人员充分利用基层医疗卫生服务在基层首诊、向基层转诊。将基层医疗卫生机构规范转诊率纳入医保结算考核范围,使转诊率控制在合理水平。

第二章 总额控制目标确定

第六条总额控制目标以本统筹地区基本医疗保险统筹基金年度收支预算为基础,在扣除相关费用并综合考虑各类支付风险的情况下,统筹考虑物价水平、国民收入、参保人员医疗消费水平等多种因素进行确定。

第七条统筹区域内定点医疗机构统筹基金支付的年度总额控制目标按照以下公式确定:

基本医疗保险年度总额控制目标=当年住院统筹基金预算收入-当年门诊重症慢性病、重特大疾病、非本地定点医疗机构就医统筹基金预算支出-风险准备金。

当年住院统筹基金预算收入不包括上解的市级风险调剂金;风险调剂金定为当年住院统筹基金收入的10%,主要用于定点医疗机构实际发生的合理医疗费用超总额控制指标后的风险分担。

第三章 总额控制指标的确定和调整

第八条总额控制指标计算,原则上以各定点医疗机构上年度总额预算实际结算额占所有定点医疗机构上年统筹基金结算总额的比例为系数,乘以当年总额控制目标,即为各定点医疗机构的总额控制指标。具体公式如下:

定点医疗机构总额控制指标=当年总额控制目标×(定点医疗机构上年度总额预算实际结算额÷所有定点医疗机构上年统筹基金结算总额)

以后年度以上述计算办法为基础,充分考虑上级政策变更,经济社会发展,定点医疗机构基金使用等情况,由县医保中心核算总额控制指标,经人社局审核后,报濮阳县基本医疗保险基金管理领导小组审批。

第九条 定点医疗机构有下列情况的,在年终清算方案中予以考虑,下年适当调整总额控制指标。

(一)发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动的;

(二)医疗机构扩大或缩小医疗服务规模的;

(三)医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

(四)医疗机构被暂停或终止服务协议的;

(五)因住院人次合理增长等其他原因致医疗费用合理增加的;

(六)其他需调整总额控制指标的特殊情况。

第十条定点医疗机构年度控制总额确定后,应与县医保中心签订服务协议,明确责任和义务。定点医疗机构如拒签协议,县医保中心可暂停或终止拨付资金。

第四章 留用与分担

第十一条 建立定点医疗机构“结余留用、合理超支分担”的约束机制。根据当年统筹基金运行情况和医疗机构承受能力,定点医疗机构实际发生费用低于该院总额控制指标的,结余部分由定点医疗机构按一定比例留用;实际发生费用超过总额控制指标的,超出部分由定点医疗机构和基本医疗保险统筹基金分担。

第十二条 定点医疗机构实际发生的统筹基金费用低于总额控制指标且实际住院人次达到上年度实际住院人次90%(含90%)以上的,结余部分按以下比例由定点医疗机构留用:

(一)统筹基金费用达到总额控制指标80%-100%的,结余部分留用60%;

(二)统筹基金费用达到总额控制指标70%-80%(含80%)的,结余部分留用50%;

(三)统筹基金费用达到总额控制指标60%-70%(含70%)的,结余部分留用40%。

定点医疗机构实际发生的统筹基金费用未达到总额控制指标60%(含60%)或实际住院人次未达到上年度实际住院人次90%(不含90%)的,据实结算。

第十三条定点医疗机构实际发生的统筹基金费用超过总额控制指标的,超出部分按以下比例由基本医疗保险统筹基金给予分担:

(一)统筹基金费用超总额控制指标5%(含5%)以内的部分,按50%分担;

(二)统筹基金费用超总额控制指标5%-10%(含10%)的部分,按30%分担;

(三)统筹基金费用超总额控制10%-20%(含20%)的部分,按20%分担;

(四)统筹基金费用超总额控制指标20%以上的部分,不予分担。

第十四条为体现公平公正原则,对于总额控制指标占当年总额控制目标比例小于1%的定点医疗机构,其实际发生的统筹基金费用超出总额控制且当年住院人头人次比不超过上年时,可按照次均住院费用增长比例先扣减统筹基金费用,不再实行超支分担。具体计算公式如下:

次均住院费用增长比例=(当年次均住院费用-上年次均住院费用)÷上年次均住院费用×100%

次均住院费用超标统筹基金扣减金额=乙方实际发生统筹支出×(次均住院费用增长比例-次均住院费用增长控制比例)÷(1+次均住院费用增长比例)

第十五条市、县、乡定点医疗机构次均住院费用增长控制比例分别为5%、8%、10%,每年可根据有关规定对增长控制比例进行调整。

第十六条上述指标可根据当年基金收支情况、定点医疗机构各项指标控制状况及定点医疗机构发展状况予以适当调整。调整方案由县医保中心测算,报县人社局、县基本医疗保险基金管理领导小组逐级审批。

第五章 服务质量管理

第十七条定点医疗机构服务质量考核指标包括:住院人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、次均住院床日费用、自付率和自费率、转诊转院(上转、下转)率、高额住院费用病人比例、参保人员医疗服务满意度和对定点医疗机构的投诉情况等。

第十八条服务质量考核指标将纳入年度定点医疗机构考核内容,最终按考核分数对各定点医疗机构医疗质量保证金予以扣减。

第六章 附则

第十九条本办法自公布之日起执行。

第二十条本办法由县人社局负责解释。


 
 
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